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药品不良反应 / 事件报告表
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单位名称：
部门：
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报告日期：
患者姓名：
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出生日期：
民族：
体重（kg）：
联系方式：
家族药品不良反应/事件：
既往药品不良反应/事件情况：
不良反应/事件名称：
不良反应/事件发生时间：
病历号/门诊号（企业填写医院名称）：
不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：
怀疑药品商品名称：
批准文号：
通用名称（含剂型，监测期内品种用*注明）：
生产厂家：
批号：
用法用量：
用药起止时间：
用药原因：
并用药品商品名称：
批准文号：
通用名称（含剂型，监测期内品种用*注明）：
生产厂家：
批号：
用法用量：
用药起止时间：
用药原因：
不良反应/事件的结果：
表现：
直接死因：
死亡时间：
原患疾病：
对原患疾病的影响：
国内有无类似不良反应（包括文献报道）：
国外有无类似不良反应（包括文献报道）：
关联性评价：
报告人：
报告单位：
省级药品不良反应监测机构：
国家药品不良反应监测中心：
报告人职业（医疗机构）：
报告人职务职称（企业）：
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公司联系电话：0631-5656511   药品不良反应联系电话：0631-5691988


传真：0631-5691988   公司地址：威海市高区科技路南   邮箱：whsinogen@163.com


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